PARTNERZY
 
 

 

MENU > Aktualności
Kolejki zostaną zlikwidowane wraz z… Ambulatoryjną Opieką Specjalistyczną
15.05.2017
Prezentujemy analizę Rafała Janiszewskiego.
- W zgiełku wielkich zapowiedzi gruntownej reformy i szczątkowych rozwiązań legislacyjnych podmioty udzielające świadczeń ambulatoryjnych nie zaprzestają w rozważaniach nad swoją przyszłością. O ile ustawa o sieci szpitali zdefiniowała porady poszpitalne, o tyle losy poradni specjalistycznych nadal nie są do końca znane.

Choć w licznych przekazach i projekcie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej mówi się o rychłej, wielkiej zmianie polegającej na „oddaniu” zadań z zakresu AOS lekarzom POZ, to póki co sporo kurzu i nawet jednego promyka światła. Nie przekonuje mnie argument, że Minister Zdrowia nie zrobi niczego, czego nie zaakceptuje środowisko lekarzy rodzinnych, a i też nie mam pewności, że przygotowany pomysł na organizację opieki ambulatoryjnej rozwiąże najważniejsze problemy. No właśnie, jakie to problemy?

Kolejki
W zasadzie na pierwszym miejscu wymienić można kolejki. Do specjalisty nadal czeka się zbyt długo, szczególnie na wizytę pierwszorazową. Bynajmniej nie jest to problem niemożności zorganizowania dostępności do zasobów świadczeniodawców. Powiedzmy wprost, przyczyna tkwi w niewłaściwym i zbyt niskim finansowaniu porad specjalistycznych. Trzeba również uczciwie przyznać, że spora część pacjentów będących pod opieką lekarzy specjalistów, wcale tego nie wymaga. Co zatem nie zadziałało? Konsekwencja w egzekwowaniu reguł systemu. Wszak obecna regulacja jasno opisuje ścieżkę pacjenta i zasady korzystania z porad specjalistycznych.

W pierwszej kolejności pacjent kierowany jest przez lekarza POZ do specjalisty celem ustalenia diagnozy. Lekarz w poradni udzielając czasem kilku porad realizuje świadczenie na którego koszt składają się niezbędne badania diagnostyczne oraz ustalenie rozpoznania. Wynikiem takiej kompleksowej porady jest wydanie informacji dla lekarza POZ, dzięki której ten będzie mógł kontynuować leczenie lub podjąć wskazane przez specjalistę inne działania.

Wystawienie takiego dokumentu wiąże się jednocześnie z rozliczeniem z płatnikiem stosownego, wyżej wycenionego świadczenia w AOS. Pacjent wraca zatem do lekarza rodzinnego, a ten w zależności od zaleceń specjalisty albo kieruje pod stałą opiekę poradni, albo podejmuje się prowadzić leczenie z uwzględnieniem otrzymanej konsultacji. Taka ścieżka, zapisana w zarządzeniach prezesa NFZ zapewnia również pacjentowi możliwość ewentualnego wyboru lekarza specjalisty. Jednak najczęściej tak się nie dzieje. Chorzy skierowani od lekarza rodzinnego pozostają na lata w poradni, a opatrznie rozumiana definicja pacjenta pierwszorazowego i kontynuacji leczenia pozwala poradniom na udzielanie kolejnych porad bez kolejki.

Zamiana ról

W efekcie pacjenci kontynuujący leczenie u tego samego specjalisty mają ustalane ściśle określone terminy udzielania kolejnych porad, w międzyczasie zgłaszają się po „przedłużenie recepty”. Nie ma zatem zbyt wiele miejsca dla pacjentów pierwszorazowych i spora ich część wraca do lekarza rodzinnego, który stara się prowadzić leczenie. W to wszystko należy jeszcze włączyć problem dostępności do diagnostyki, która dzielona jest między lekarza POZ a specjalistykę, gdzie w jednym i drugim przypadku poziom finansowania niejednokrotnie jest zbyt niski. Zatem specjalista aby sfinansować niezbędną ilość badań sprawozdaje, a czasem i realizuje kolejne porady, a lekarz POZ posiłkuje się skierowaniem pacjenta do szpitala w nadziei że tam zostaną wykonane badania.

Wygląda na to, że doszło do zamiany grup pacjentów i ci, którzy powinni korzystać z porad specjalistycznych obciążają POZ, a chorzy mogący kontynuować leczenie u lekarza rodzinnego tkwią w kontynuacji leczenia w AOS. Rośnie grupa korzystających z leczenia poza systemem, bo prywatnie dostępność diagnostyki i lekarzy jest wystarczająca. Wszyscy są niezadowoleni wskazując za główną zbyt mało pieniędzy przeznaczanych przez NFZ na finansowanie świadczeń. Fakt, najprościej niedomogi w zarządzaniu przykryć odpowiednio grubą kołderką pieniędzy, jednak tych w zasadzie nie mamy. Płatnik coraz częściej zajmuje się kreowaniem polityki zdrowotnej, a coraz mniej sprawuje nadzoru nad jakością i prawidłowością realizacji świadczeń.

Plany
Tak trudnej sytuacji, drepcząc w miejscu, pojawia się koncepcja gruntownej przebudowy systemu finansowania świadczeń, na system narodowy, socjalny, społeczny i powszechny. Oparty na budżetach przydzielanych na realizację zadania publicznego jakim jest ochrona zdrowia. Funkcjonujące w rynkowych warunkach poradnie specjalistyczne nie pasują do modelu narodowej służby zdrowia, zatem założenia reformy wskazują na przekazanie budżetu przeznaczonego na specjalistykę lekarzom rodzinnym. Koncepcja, choć tylko zasygnalizowana, nie określona w szczegółach, może być zrealizowana w różny sposób. Każdy z nich będzie miał nadrzędny cel – racjonalizacja wydatków na AOS.

Nie będzie jednak tego dokonać tak prostym ruchem jak zlikwidowanie poradni specjalistycznych, bowiem ogromna masa pacjentów będących (słusznie czy nie) pod ich opieką, nie znajdzie swojego miejsca w POZ, a ten nie podoła ogromnej pracy polegającej na ponownej ocenie zasadności opieki specjalistycznej. Możliwości finansowania świadczeń prywatnie są również zbyt małe, aby liczyć na to, że likwidacja AOS spowoduje, że spora część pacjentów zdecyduje się pozostać pod opieką dotychczasowego specjalisty, ale w jego gabinecie prywatnym.

Co z tego wyjdzie

Nie pozostaje zatem nic innego, jak szukać metody na udzielenie lekarzowi POZ specjalnych uprawnień (ważniejszych niż samo skierowanie) do otwierania drzwi poradni. Najlepiej, jeśli kluczem będą pieniądze uruchamiane przez lekarza rodzinnego. Nie ważne, czy pieniądze te lekarz POZ będzie miał u siebie, czy będą one na koncie NFZ, ważne, aby jasno powiedzieć, że są one w dyspozycji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Pozostaje jeszcze tylko element odpowiedniego motywowania lekarzy rodzinnych do racjonalnego dysponowania tym budżetem oraz wyręczenia ich z konieczności zawiązywania umów z poradniami. Akurat w tym ostatnim NFZ ma spore doświadczenie i jest w stanie przeprowadzić procedurę konkursową szybko i sprawnie. Rodzi się tylko pytanie, czy po ujawnieniu szczegółowych warunków realizacji tych umów i wdrożeniu korelacji finansowania porad specjalistycznych z decyzją lekarza POZ lecznice będą chciały takie umowy zawierać.

Może się bowiem okazać, że racjonalna ocena sytuacji, skłoni podmioty (zwłaszcza te będące przedsiębiorcami) do zmierzenia się z wyzwaniem budowania rynku świadczeń komercyjnych. Choć jest on trudniejszy, często mniejszy, to zawsze rentowny, a w dobie niedomogów i ograniczeń (w tym wynikających z racjonalizujących działań POZ) może być znacznie atrakcyjniejszy niż dotychczas. To brutalne i okrutne, ale brak odpowiedniej dostępności do leczenia specjalistycznego finansowanego z NFZ, zmusi pacjentów do korzystania z usług odpłatnych. Kiedy obecni świadczeniodawcy dostaną kolejne ograniczenia działalności w ramach umów, nie podołają finansowo. Szczególnie te publiczne, które mają coraz mniej do zaoferowania lekarzom i pielęgniarkom.

Doświadczenia z onkologii
Zmiana sposobu finansowania AOS to bardzo delikatna materia, o tyle delikatna, że tak naprawdę nie wiemy do końca co dzieje się w tych poradniach. Nie wiemy jak poważne problemy zdrowotne populacji trafią do nowego modelu finansowania. Nie jest bowiem prawdą, że NFZ ma wiedzę na temat udzielanych świadczeń. Wszak od lat już sprawozdaje się do płatnika to co „wchodzi do komputera”, to „co jest korzystne”, a nie to co faktycznie wykonano pacjentowi. Informacja przecieka przez palce, świadczenia AOS i szpitala zazębiają się ze sobą, a proces diagnostyczno-terapeutyczny u każdego pacjenta organizowany jest tak jak pozwala na to system finansowania, a nie tak jak będzie to optymalne z punktu widzenia uzyskania efektu terapeutycznego. Świadczeniodawcy są silniejsi od płatnika, choć nazywają go monopolistą.

Najlepszym przykładem jest pakiet onkologiczny, karta DILO, która miała być zbawieniem dla pacjentów onkologicznych. Miała zlikwidować kolejki i przyspieszyć czas od diagnozy do leczenia. Zamiast tego wydłużyła kolejki tak, że podjęto decyzję o zaniechaniu jej sprawozdawania, a kartę DILO upraszcza się umniejszając jej znaczenie systemowe.

Z resztą od początku świadczeniodawcy wynajdywali metody na to, aby omijać regulacje pakietu i szybko okazało się że szczęście ma ten kto nie ma DILO. Podobnie stać się może w przypadku próby zmiany sposobu finansowania AOS. Nie ten bowiem ma władzę nad zakresem kto ma pieniądze i zarządzenia, a ten kto ma pacjenta. Każda regulacja, każda umowa o udzielanie świadczeń będzie skazana na fiasko z punktu widzenia realizacji nadrzędnego celu jakim jest poprawa zdrowotności pacjentów, jeśli będzie skonstruowana wbrew logice danej dziedziny. Biedny system finansowania próbuje nieustannie walczyć ze standardami, nowymi technologiami, nowoczesnym, kompleksowym podejściem do pacjenta. Wszystko to bowiem generuje kolejne koszty. Można je ograniczać do pewnego momentu, do momentu, w którym pacjent uświadamia sobie, że to już nie lekarza zubożono a pacjenta. Wówczas chory wybiera to co dla niego konieczne, to co dla niego lepsze i w przypadku zdrowia często to co droższe.

Nici z obniżki kosztów

Nie uważam jednak, że pacjenci poradni specjalistycznych biorąc sprawy w swoje ręce, odciążą system z kosztów swojego leczenia. Trzeba sobie uczciwie powiedzieć, że leczenie jest drogie, jest zbyt drogie aby znaczącą część obywateli było stać na usługi na najwyższym poziomie jakiego oczekują do systemu publicznego. Kupią zatem prywatnie doraźne porady, wyrywkową diagnostykę. Niektórzy może zmierzą się z kosztami hospitalizacji, choć niejednokrotnie wspierając się kredytami czy związując się obowiązkiem abonamentu.

Jednak nieusystematyzowana opieka zdrowotna prowadzić będzie do pogorszenia ogólnej zdrowotności, bowiem świadczeniodawcy niepubliczni nie są dzisiaj gotowi organizacyjnie do zapewnienia koordynacji, profilaktyki, kompleksowości i wzajemnej współpracy. Utworzyli swoje podmioty w oparciu o wymogi publicznego płatnika, dostosowali systemy zarządzania i organizacji do warunków NFZ. Choć spora część poradni już jedną nogą stoi za progiem świata usług komercyjnych, to nadal bezpiecznie czuje się mając drugą nogę na stabilnej, choć niekomfortowej podstawie publicznego płatnika. Stać okrakiem się tak długo nie da, bo przeciąg reformy co chwilę próbuje zamknąć drzwi i oddzielić prywatę od publicznego. Oddzielić po to, by pieniądze publiczne skierować wyłącznie do narodowej, socjalnej służby zdrowia, rządzącej się zasadami służby a nie działalności gospodarczej w zakresie udzielania usług leczniczych.

Dyscyplina
Po co zatem ten cały projekt POZ, koordynacja leczenia specjalistycznego przez lekarzy rodzinnych? To jasna wskazówka w kierunku upaństwowienia pieniędzy, a nie zasobów systemu. Jeśli bowiem prywatna lecznica zdecyduje się na realizację zadania publicznego, a środki z NFZ zostaną przeniesione do funduszu celowego budżetu Państwa, to podlegać będą ścisłej dyscyplinie. To prywatny przedsiębiorca będzie musiał liczyć się z tym, że jego swoboda działalności praktycznie nie będzie istniała, a możliwości zarabiania na realizacji tego zadania będą żadne lub bardzo ograniczone.

Trzeba mieć również na względzie, że w zasadzie owym przedsiębiorcą jest lekarz specjalista lub grupa lekarzy. Nauczonych przez lata systemu pseudoubepieczneniowego, ale komercyjnego, rynkowych zasad funkcjonowania. Zasad opartych na biznesowych uwarunkowaniach, rentowności, efektywności i dbałości o klienta – pacjenta. Czy zatem znajdzie się mechanizm który zmusi ich do odwrotu i dekomercjalizacji? Oczywiście inny mechanizm niż finansowy, bo na ten nas nie stać. Można szukać różnych narzędzi uzależniających od systemu publicznego: dostępu do uprawnień refundacji leków, czy samego dostępu do pacjentów, których ogromną potrzebą jest często hospitalizacja. Mówiąc wprost: jeśli specjalista pracuje w szpitalu to ma dostęp do pacjentów których później prowadzi w praktyce ambulatoryjnej. Jednak czy to wystarczy?

Czy adekwatnie do potrzeb
Wszystkie rozważania na temat losów ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nieustannie zmierzają w kierunku poszukiwania pieniędzy pozwalających na sfinansowanie pracy poradni w takim wymiarze, jakie są potrzeby zdrowotne obywateli. W zasadzie to nie na poszukiwaniu pieniędzy, a na poszukiwaniu tych, którym pieniądze można zabrać by dać innym. Przeciąganie krótkiej kołderki trwa już wiele lat, a koszyk świadczeń uznawanych za gwarantowane rośnie. Wydaje się, że w całości reformy budżetującej świadczeniodawców chodzi właśnie o to, aby cudzymi rękami ten koszyk ograniczać. Może się bowiem okazać, że ilość świadczeniodawców realizujących świadczenia finansowane w ramach systemu będzie malała.

Wiele niepublicznych podmiotów zaczyna dzielić swoje zasoby na te dedykowane realizacji umowy z NFZ i te wykorzystywane do świadczenia usług komercyjnych. Budują nowy rynek edukując tym samym pacjentów, że oto nadeszły czasy, że trzeba do zdrowia dopłacić, bo na NFZ to się albo nie doczekają, albo nie dostaną tego co jest za pieniądze. Podobnie dzieje się już w placówkach publicznych. Nie jeden szpital ma już wydzielone odrębne zasoby na których można uzyskać świadczenie bez kolejki, tyle że za odpłatnością. Nie dziwi zatem również dyskusja podjęta przez Ministerstwo Zdrowia w sprawie regulacji pozwalającej na realizowanie przez szpitale usług komercyjnych. W efekcie możemy dojść do sytuacji, w której „na NFZ” w poradni lekarz nas przywita i wysłucha, a w drugiej części poradni za pieniądze wykonamy niezbędne badania.

Uzyskamy system powszechny, równy i socjalny, w którym jak za dawnych czasów sklepy komercyjne tak teraz poradnie komercyjne udzielać będą tego zakresu świadczeń, które nie będą osiągalne w systemie socjalnym. Pozostaje tylko pytanie, na ile szybko poradnie specjalistyczne przestroją swoją organizację by zapewnić swobodny i bezkonfliktowy z systemem przepływ pacjentów pomiędzy sferą publiczną i prywatną. Nie sądzę aby system specjalnie stawał temu na przeszkodzie, jednak sądzę, że jednoznaczne oddzielenie tych obszarów niebawem nastąpi. Drzwi się zamkną i część lekarzy będzie musiała zdecydować którą nogą na którą stronę przejdą.

Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej

Tekst pochodzi z "Menedżera Zdrowia” numer 3/2017.

Źródło: https://www.termedia.pl/mz/Kolejki-zostana-zlikwidowane-wraz-z-Ambulatoryjna-Opieka-Specjalistyczna,26090.html