PARTNERZY
 
 

 

MENU > Aktualności
Czy prywatnym podmiotom grozi… szansa?
25.08.2017
W sieci to nie przepisy, a podmioty publiczne same określą w praktyce koszyk świadczeń gwarantowanych. Zostaną do tego zmuszone. Należy się spodziewać, że z braku środków… pozostawią sporo miejsca podmiotom prywatnym.

Prezentujemy analizę Rafała Janiszewskiego.

Systematyczna modyfikacja przepisów regulujących system opieki zdrowotnej rysuje coraz wyraźniej jego strukturę. Włączenie w profile zabezpieczenia szpitalom porad ambulatoryjnych przyszpitalnych będzie miało istotny wpływ na całość rynku świadczeń AOS.

Kłopoty szpitali

Już dzisiaj dyrektorzy szpitali zadają sobie pytanie jakich pacjentów będą zaopatrywać ambulatoryjnie i w jakim zakresie. Trudność polega nie tylko na samym umiejscowieniu poradni w jednym budżecie, ale również na określeniu grupy chorych względem których będzie obowiązek udzielenia świadczenia.

Trzeba przy tym pamiętać, że dotychczas poradnia przyszpitalna bardziej służyła zapewnieniu opieki przed i po hospitalizacji, a niektórzy kojarzyli ją tylko z poradami poszpitalnymi (udzielanymi do 30 dni od zakończenia leczenia szpitalnego). Analizując przepisy dochodzę do wniosku, że zakwalifikowane w ramach sieci szpitali poradnie będą udzielać świadczeń na rzecz tych samych pacjentów co dotychczasowi w AOS, z tą tyko różnicą, że sprawozdanie jednostek rozliczeniowych odbywać się będzie z całości ryczałtu szpitalnego. Rozumiem, że celem regulatora było stworzenie mechanizmu motywującego szpital do realizacji (tam gdzie to możliwe) leczenia ambulatoryjnie. Niezależnie od tego, w specjalnościach nie objętych kwalifikacją, póki co szpital będzie udzielał świadczeń w ramach AOS.

Sieć i POZ
Cała zmiana prowadzić będzie do zmiany podejścia dotychczasowych świadczeniodawców do realizacji świadczeń ambulatoryjnych. Można się spodziewać, że szpitale zakwalifikowane do sieci będą poszukiwać nowej roli świadczeń opieki otwartej. Tym bardziej, że kolejne nowelizacje wskazują, iż świadczenia te będą ściślej związane z leczeniem szpitalnym. Przykładem może być pojawienie się nowych typów porad: internistycznej i anestezjologicznej.

Docelowo można się spodziewać, że po wejściu w życie ustawy o POZ, szpitalom pozostaną jedynie porady z zakresów zakwalifikowanych do sieci. Obecna zmiana to pierwszy krok w stronę podziału rynku. Najnowszy projekt Ustawy o POZ, obok regulacji dotyczących funkcjonowania zespołu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wskazuje, że to właśnie tu pacjentom zapewnione będą porady specjalistyczne. Tworząc bazę całego systemu u lekarza rodzinnego, niejako zawraca z dotychczasowej ścieżki pacjentów do pierwszego kontaktu. W projekcie ustawy czytamy, że „podstawowa opieka zdrowotna stanowi miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”.

Poszukiwanie specjalisty
W projekcie ustawy określono, że zespół lekarza POZ zapewnia świadczeniobiorcom, w kosztach własnej działalności, dostęp do opieki ambulatoryjnej, w tym miejscu udzielania świadczeń oraz opieki w domu świadczeniobiorcy, którego stan zdrowia uniemożliwia opiekę ambulatoryjną. Choć całość mechanizmu finansowania specjalistyki oraz diagnostyki ambulatoryjnej zakłada się od 1 lipca 2020 to kolejne etapy wdrażania ostatecznego kształtu pojawią się wcześniej.

Pierwszym efektem zmiany będzie poszukiwanie możliwości dostępu do specjalisty pacjentów leczących się dotychczas w poradniach prowadzonych przez szpitale, a umieszczonych w sieci zabezpieczenia. Znaczna część szpitali uruchamia bądź rozwija działalność w zakresie POZ, chcąc tym samym zatrzymać populację pacjentów i licząc na to, że ostateczna zmiana nie przebuduje ścieżki chorych, a szpitalom zapewni kompleksową opiekę nad stałą grupą chorych. Może nawet doprowadzi do swoistej rejonizacji w której chorzy wybiorą lekarza rodzinnego, który związany jest ze szpitalem i jego poradniami AOS i przyszpitalnymi. Z całą pewnością będą oni mieli większą szansę na uzyskanie diagnostyki czy leczenia w szpitalu.

Rola AOS
Istotne znaczenie w określeniu roli AOS w najbliższym czasie ma również umieszczenie nocnej i świątecznej pomocy w szpitalach. Teoretyczna możliwość, a praktyczny przymus realizacji tych świadczeń dotyczy poziomu I, II i III sieci szpitali. Działające równolegle z izbami przyjęć czy oddziałami SOR poradnie, zostały dodatkowo obarczone obowiązkiem (obowiązkową możliwością) korzystania z zasobów szpitala w celu realizacji porad. Przepis bowiem określa, że w sytuacji, gdy świadczeniodawca realizujący świadczenia w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej oraz zapewnia jednocześnie, w lokalizacji, świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, realizacja świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej może być łączona z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w innych komórkach organizacyjnych świadczeniodawcy, z uwzględnieniem intensywności pracy innych komórek organizacyjnych.

Dodatkowo w sytuacji, gdy świadczeniodawca realizujący świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych zapewnia jednocześnie w lokalizacji świadczenia w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, spełniające warunki określone w przepisach rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, realizacja świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej może być łączona z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w innych komórkach organizacyjnych świadczeniodawcy, w sposób określony w jego przepisach porządkowych.
Nowe zadania „wieczorynki”
Możemy się zatem spodziewać, że nocna i świąteczna pomoc w szpitalach, stanowić będzie dodatkowe zabezpieczenie świadczeń AOS. Jednak jaki będzie to miało wpływ na rynek świadczeń ambulatoryjnych, a tym bardziej na rynek świadczeń komercyjnych? Jeśli zwrócić uwagę na fakt, że dotychczasowe wartości umów szpitali z NFZ w sporej części zostają skonsolidowane (połączenie AOS i leczenia szpitalnego) prowadząc do powstania „hospirady”, to trzeba zadać sobie pytanie, czy szpitale będą chciały zwiększać wykonanie porad.

W mojej ocenie efekt będzie zupełnie odwrotny od zamierzonego. Zasoby szpitala, w znacznej większości powiązane są jednak z leczeniem w oddziale, a pracujący tam lekarze niechętnie „schodzą do poradni”. Nie spodziewam się również dużego zjawiska zmniejszania zasobów oddziałów na rzecz rozwoju poradni. W nowych regulacjach i projektach zaszytych jest szereg zmian mających na celu zmotywowanie szpitali do przebudowy struktury świadczeń. Należą do nich współczynniki jakościowe, które potencjalnie podnoszą wartość jednostki rozliczeniowej w przypadku wzrostu ilości porad i zmniejszeniu ilości hospitalizacji. Już sam sposób finansowania szpitala za pomocą ryczałtu, co należy rozumieć jako pierwszy krok w stronę odejścia od płacenia za serwis, rodzi pytanie, czy przy stałym budżecie nie należy ograniczyć zasobów. Jest bowiem oczywiste, że obowiązek zapewnienia świadczenia nie jest ograniczony wartością kontraktu, a zasobami.

Nowy system
Obserwując kolejne zmiany odnoszę wrażenie, że pojedyncze nowelizacje powoli, systematycznie budują podstawę do nowego systemu. W efekcie pojawi się zupełnie nowa rzeczywistość, w której gwarantowana sieć świadczeniodawców zapewni podstawowe świadczenia. Świadczeniodawcy będą realizatorami narodowej służby zdrowia zapewniającej bazalne bezpieczeństwo zdrowotne. Bazalne i często odbiegające od wykształconych już nawyków i rosnącej świadomości zdrowotnej obywateli. Właśnie ci świadomi, znający swoje potrzeby i możliwości współczesnej medycyny nie odnajdą poczucia bezpieczeństwa w sektorze publicznym. Już dzisiaj poszukują oni miejsc zapewniających dostęp do znacznie wyższego poziomu zabezpieczenia. Zaczynają stawiać warunki rynkowi usług komercyjnych, wskazując siłę swojego pieniądza i zupełnie inną pozycję względem lecznicy. Tu czują się klientem i stawiają wymagania.

Niestety szereg z ich oczekiwań jeszcze dzisiaj nie może być spełnionych. Rynek świadczeń komercyjnych szybko się rozwija, jednak póki co indywidualnie, bez koordynacji i odzwierciedlenia filozofii wpajanej obywatelom podczas kampanii wyborczych. Zmierza to do poszukiwania przez pacjentów płatnej oferty zapewniającej wszystko to, co było im obiecane przez Kasy Chorych, a później NFZ, za możliwie przystępną cenę. Niestety obecne abonamenty i pakiety bardziej skłaniają chorych do zakupu jednostkowych świadczeń. Przyczyną jest przede wszystkim zbyt mała świadomość konieczności odpowiedzialności za własne zdrowie i brak oferty podmiotów prywatnych wspierających tą świadomość. Jeśli bowiem płacący taki abonament otrzyma od lecznicy pakiet wspólnych działań na rzecz profilaktyki, zachowania zdrowia, okresowo koniecznych do spełnienia aktywności ze strony pacjenta to lecznica może oczekiwać, że koszty takiej stałej „współpracy” z pacjentem będą mniejsze. Konstrukcja takiej oferty powinna zawierać również element koordynacji pomiędzy lecznicami i zapewnienie chorego, że będąc pod opieką lecznicy otrzyma coś więcej niż tylko 5% na usługi komercyjne. Chorzy umieją przecież liczyć i coraz częściej szukają lecznicy na którą mogą polegać.

Rynek świadczeń
Moje obserwacje rynku świadczeń komercyjnych wskazują, że rynek dynamicznie rośnie. Największy wzrost dotyczy jednak pojedynczych świadczeń. Wzrasta również wysokość jednorazowego wydatku na świadczenie i coraz częściej pacjenci korzystają z kosztowych zabiegów operacyjnych, z endoprotezoplastyką włącznie. Często źródłem finansowania drogiego leczenia są kredyty, to nie jest to argument przeciw systemom ubezpieczeniowym czy pakietowym. Wręcz przeciwnie, bowiem jeśli ktoś decyduje się na dźwignięcie ratalnego spłacania kilkunastu tysięcy, mając jednocześnie dodatkowo obciążenie korzystaniem z innych odpłatnych świadczeń zdrowotnych, to znaczy że dobrze skonstruowany system ubezpieczeniowy będzie dla niego lżejszy. Tak, czy owak, w mojej ocenie bez dodatkowego, dobrze skrojonego pakietu ubezpieczeniowego czy abonamentowego prywatna ochrona zdrowia daleko nie pojedzie. Trzeba też pamiętać, że jej rozwój jest korzystny dla systemu publicznego. Kogo bowiem stać, ten odciąży narodową służbę zdrowia, dając tym samym większe szanse na skorzystanie z budżetu tym, których nie stać. Jednak system dodatkowych ubezpieczeń powinien być skonstruowany przez prywatne lecznice.

I co dalej
Wybiegło mi się daleko do przodu, a tu przed nami nowa rola szpitalnego AOS i rosnące ilości świadczeń prywatnych. Najbliższy rok to w mojej ocenie rok kryzysu, w którym ogrom zasobów szpitalnych nie znajdzie nabywcy na jego usługi. Nabywcą bowiem jest publiczny płatnik, który stworzył zabetonowany system budżetów przydzielonych wybranym lecznicom. W tym wszystkim faktyczny beneficjent systemu, prawdziwy nabywca – pacjent, pójdzie kupić świadczenie na rynku komercyjnym. Istnieje obawa, że rynek ten, póki co zapewni mu w miarę bieżący dostęp do wybranych świadczeń. Brak koordynacji, kompleksowości i zbyt mała w stosunku do kosztów kompleksowości zasobność portfela pacjenta, sprawić może, że trudne przypadki trafią do sieci publicznej. Drogie procedury, powikłane schorzenia wymagające kompleksowego leczenia, kosztochłonne terapie, obciążą system publiczny, który do tej pory jakoś panował nad epidemiologią.

Szansą dla rynku komercyjnego w najbliższych dwóch latach jest to, że faktyczny koszyk świadczeń gwarantowanych określą sami świadczeniodawcy publiczni. To oni zmuszeni są do wyznaczania środka pomiędzy bezwzględną potrzebą zdrowotną chorego, a wielkością środków jakie posiadają na zapewnienie dostępu wszystkim którzy się do nich zgłoszą. Czy to szansa? Czy zagrożenie, że dyktujący warunki kupujący usługę pacjent, będzie oczekiwał od prywatnego podmiotu inwestycji, rozwoju, kompleksowości, czyli wszystkiego tego, na co prywatne podmioty tak długo czekają, że nie wiadomo na ile są na to dzisiaj gotowe. Obawiam się że ta szansa im grozi.

Rafał Janiszewski

Źródło: https://www.termedia.pl/mz/Czy-prywatnym-podmiotom-grozi-szansa-,27268.html